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                                                 질병관리 연속성 개념과 장기요양보험의 발전방향                                                                                 조소영 교수      강남대학교 사회복지대학원 역사적 장기요양보험시대가 2008년 7월에 개막되었고, 노인질환자는 물론 가족들을 포함 전국민의 관심과 기대 속에 성공적 제도정착을 기대하고 있다. 시범사업기간이 촉박하였고 요양서비스 표준화 및 인력, 기술력 등의 과제가 염려되었으나 급증하는 노인요양서비스 수요에 호응하였다. 제도의 명칭을 “수발” 혹은 “요양”의 용어선택으로 혼선을 초래하기도 하였으나, 본 제도의 취지와 개념을 care(요양)에 입각하여 ‘질병관리의 연속성 개념’을 적용하였다 장기질환관리는 “질병치료”와 “생활관리”를 동시에 필요로 하며, 치료와 생활서비스를 통합적으로 제공하게 되는데, 그 비중을 어느 편으로 치우치는 지에 따라 care(요양)서비스의 형태가 결정된다. 즉, 질병치료를 단기간 파편적으로 관리하기보다는 장기간에 걸친 수년 혹은 수십년에 걸쳐 생활과 더불어 장기질환을 관리하여야 하기 때문에 질병치료에 더하여 생활관리서비스도 함께 제공되는 것이다.      2002년 본 제도 도입을 위한 사전연구결과, 서울소재 대학병원의 65세 이상 장기질환노인이 3개월 이상 입원치료병상 점유율은 1.0~1.5%에 해당되었는데, 장기입원하지 않는 노인들도 퇴원 후 대책이 없어서 입,퇴원을 1개월 미만으로 반복하면서 질병관리를 지속하는 형편이었다. 3개월 이상 장기입원노인은 치료요구보다는 병원퇴원 후 이송할 질병관리시설이 없어서 병상회전율 단기화 방침에도 불구하고 퇴원조치할 수 없는 노인들이 장기입원자이었다. 의사견해로, 환자의 치료요구(23.5%)보다는 생활지원요구(64.4%) 때문에 퇴원할 수 없었고, 보호자들은 장기입원으로 인하여 치료곤란(17.2%)보다는 가족부담과 불편(67.1%)과 병원의 보호자시설 미약(15.7%) 등을 호소하였다. 이송곤란 사유로, 이송시설이 없거나(73.9%) 퇴원계획이 미비(8.7%)함을 지적하였고, 가장 염려한 것은 치료의 질적 수준(34.8%), 인력의 전문성(34.8%), 치료의 연속성과 후송능력(26.1%) 등을 지속하여 이송 후 치료의 질적 기술력이 보장되어야 할 것을 우선순위로 강조하였다.    2008년 7월 장기요양제도가 적용되자, 장기질환노인이 그동안 적절한 요양시설이 없어서 개인적으로 가정에서 돌보고 있던 지역사회의 누적된 장기요양 수요가 봇물 터지듯 요양시설로 몰려들었고, 전국의 요양시설은 제도 출범과 동시에 거의 만원사례를 초래하고 대기자조차도 장기서열을 만들 정도로 수요는 한계를 보이지 않았다.   기존의 의료시설은 중환자 단기치료를 중점으로 하였고, 복지시설에서는 수급권자를 중심으로 경제생활지원에 역점을 두었기 때문에 오히려 수급권자가 아닌 일반노인들은 장기질환관리 대책이 없었다. 외래를 이용하더라도 병원동행이 어려우면  치료차단으로 질병이 악화되고 막대한 의료비 부담고는 다시 노인학대와 가족갈등을 유발하기도 하였다.   요양시설에서 수급권자라는 경제적 기준보다는 케어요구, 즉 요양등급을 기준으로 반영하고, 장기요양서비스를 등급과 시설의 형태에 따라 분류하여 선진형 케어 연속성을 보장하였다. 수급권자뿐 아니라 일반인들도 혜택을 누릴 수 있게 되어 “복지”개념을 적극적이고 광의적용하였다는 점에서도 선진형 복지를 실현하였다.   질병관리의 연속성 보장은 전 세계적인 공통현상이다. 20세기 후반, 유럽과 미국, 일본 등 선진제국을 포함한 전 세계는 의료개혁을 제도화하였고, 의료시설의 장기입원환자를 지역사회시설로 전향하는 것이었다. 물론 우리나라와 마찬가지로 전 세계 환자와 가족들도 “의료시설과 요양시설 간의 기술력 격차”에 대하여 고민하였다. 가족들은 “아픈 환자를 병원에서 차 버릴 수 있느냐?”라고 항의하며 지역사회시설 이송을 거부하였다. 그러나 케어플랜은 의료시설-요양시설-홈케어 등을 연속적으로 이송하면서 장기간 케어요구등급에 상응하는 서비스를 지속적으로 제공하도록 제도화하였다. 기술격차나 치료단절이 없도록 “퇴원계획에 이송 후 케어요구와 플랜”을 명기하여 이송되기 때문에 요양시설에서는 케어플랜을 재확인하고 케어서비스를 제공한다.      우리나라의 장기요양제도를 성공적으로 정착하고자 정부와 공단, 시설 등은 협력하여 1년 여간 제도의 수용력을 검토하였다. 그동안 누적되었던 장기요양수요에 부응하고자 장기요양시설확충과 장기요양보험 등급판정에 치중될 수 밖에 없었다. 우선은 가정의 요양부담을 시설에서 대체할 수 있다는 안도감에 입소 조차도 다행으로 여기는 가족들이 점차 서비스의 질과 요양관리 효과를 확인하고자 할 것이다.   요양시설과 방문요양, 방문간호, 재가시설 등 다양한 장기요양서비스 제공기관은 이미 기술력 향상요구가 시급함을 인지하고 있다. 상기 본 저자의 조사결과, 요양시설과 단기보호시설에서는 시설 당 평균 22~26여명의 와상노인을 케어하여야 하고 특정진단명으로 중증 케어를 요하는 정도가 30~47%에 해당되고, 종양 혹은 임종 등 집중보호를 요하는 경우도 3~6%에 해당되었고, 질병관리 및 신체기능강화 서비스 요구도는 대상자의 36~53%이어서 생활보조서비스만이 아니라 구체적 질병관리를 필요로 하였고, 요양보호사에게는 ‘운동요법’, ‘체위변경 기술’, ‘마비환자의 수동 및 정체성 운동기술’, ‘마비환자의 개인위생기술’ 등을 필요로 한다는 지적이 있었다.   국민의 염원 속에 출범하여 장기질환노인에게는 의료기관의 단편적이고 단기간 치료를 보완하고 치료의 연속성과 케어요구 해결을 위하여 우선적으로 요양시설의 기술력 향상과 전문케어기술 훈련기회를 지원하여 보호자와 사회의 긍정적 지지를 받으며 제도의 효율성과 요양서비스의 효과와 만족도를 도모하여야 할 것이다.