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                                                 장기요양보험, 과거와 미래                                                                   원장원 교수  경희의대 부속병원 가정의학과 알고 계십니까? “현재 한국에서는 7만 명 이상의 사람들이 매일 2,000개 가까운 요양시설에서에서 아침을 맞고 있습니다.”   2000여개의 요양시설 수는 2001년의 경우 노인요양시설의 개수가 114개(노인양로시설을 포함하면 236개)에 불과했던 점에 비하면 엄청나게 증가한 숫자입니다. 2001년 만해도 저소득층이 이용하는 무료요양시설이 대부분이었고, 유료요양시설은 본인이 비용 전액을 부담해야 하기 때문에 일부 고소득층만이 이용할 수 있었습니다.   결국 대다수 중산층이 이용할 수 있는 요양시설이 태부족했던 것이지요. 문제는 노인 인구는 빠른 속도로 증가하고 그에 따라 수발이 필요한 치매 같은 노인성 질환도 증가하는데, 가족의 부양책임 의식은 대폭 감소하는 사회적 환경 속에서 장기요양의 필요성은 절대적이었다고 할 수 있습니다. 치매환자 수만 보더라도 2002년에 4만 8천명이던 것이 2007년에는 13만 5천명으로 2.83배나 증가했습니다. 반면에 부모의 부양을 가족이 책임을 져야한다는 인식이 2002년 70.7%에서 2006년에는 36.4%로 감소하고 그 대신 가족, 사회, 정부가 공동 책임을 져야 한다는 인식이 2002년 18.2%에서 2006년에 26.4%로 증가하였습니다. 맞벌이 부부가 증가하는 사회적 분위기 속에서 수발이 필요한 할머니, 할아버지가 방치되고 있는 현실이 매스컴에 오르내렸던 일들을 기억하실 겁니다.   이런 분위기 속에서 공보험인 노인장기요양보험이 거론되기 시작하였고, 많은 우여곡절 끝에 2008년 7월부터 시행되었습니다. 이제는 장기요양이 저소득층이나 혜택을 받고 고소득층이나 이용할 수 있는 서비스가 아닌,  전국민 누구나 대상이 되고 서비스를 받을 수 있는 시대가 열린 것입니다.      노인장기요양보험제도는 2001년 8.15 대통령 경축사에서 김대중 대통령이 처음 언급한 이후로 대통령 공약사항에 포함되어 준비되어 왔습니다. 2003년에는 공적노인요양보장추진기획단 및 실행위원회가 구성되었는데 저도 실행위원으로 참여해 장기요양보험의 대상이 되는 노인들을 어떤 평가도구로 선정할 것인지에 대해 수많은 회의와 연구를 하였습니다. 초기에는 이름에서 보듯이 사회보장제로 할 것처럼 보였으나 많은 논란으로 인해 사회보장제로 하는 것이 좋을지 건강보험제로 하는 것이 좋을 지도 결정되지 않은 상황이었습니다. 따라서 장기요양제도를 어떤 모양으로 만든다는 결정 없이 진행된 회의와 연구는 컴컴한 어둠 속에서 무(無)에서 유(有)를 창조해내는 것과 같은 어려움의 연속이었으며 회의는 늦은 밤까지 지루하게 지속되는 날들이 많았습니다. 2004년 여름부터 1년간 미국의 한 대학병원 노인내과로 해외연수를 떠나 있는 동안에는 한국의 노인요양보장제도에 대한 중압감을 잊고 미국 장기요양시설을 자주 방문할 수 있었습니다. 그 때마다 이렇게 좋은 시설이 한국에도 생겨나면 좋겠다는 생각을 하곤 했습니다. 당시 미국에는 전국적으로 15,000개가 넘는 요양시설(nursing home)이 있으며, 미국 노인의 약 5%는 평생에 한번 이상은 요양원에 입원하게 된다고 하더군요. 그 만큼 요양시설은 미국 노인의 의료복지프로그램에 필수적이었습니다.   일본개호보험의 비용이 예상보다 급격하게 증가하였다는 보고가 나온 후인 2005년 10월에는 노인요양보장제도가 노인수발보장법으로 개명 및 입법 예고되었습니다. 즉, 당초의 노인요양에서 의료부분을 제외한 수발만을 제공하는 제도로 축소되었던 것이지요. 그 후 공청회 등을 통해 2007년 4월에는 간호부분이 포함된  장기요양보험법으로 국회를 통과하게 되어 오늘에 이르게 되었습니다.   현재의 장기요양보험의 재원은 건강보험가입자가 납부하는 장기요양보험료와 국가부담금, 그리고 본인부담금으로 이루어집니다. 재가 및 시설 급여 중 재가급여는 총비용의 15%를, 시설급여는 총비용의 20%를 본인이 부담하고 나머지는 건강보험공단에서 지급합니다. 다만, 의료급여수급권자 중 ｢국민기초생활 보장 수급자｣는 본인부담금을 면제하고 기타 의료급여수급권자는 본인부담금을 50% 감면해 주며, 이에 대한 비용은 국가에서 지원해주게 됩니다. 따라서 현재의 장기요양보험은 국민건강보험의 형식이면서 일부 사회보장의 성격이 가미된 형태로 볼 수 있겠습니다.   현재까지 장기요양보험의 운영을 보면, 일부 민원과 비판이 있습니다만, 대체적으로 합격점을 줄 수 있겠습니다. 무엇보다도 건강보험가입자들인 국민들이 자신의 보험료가 일부 증가함에도 불구하고 이를 거시적인 안목으로 수용했다는 점은 국민의 한 사람으로서 대단한 자부심을 느낍니다. 십시일반(十匙一飯)의 뜻을 모아 수발이 필요한 노인들에게 요양을 제공하는 국민적인 지원에 긍지를 느낍니다. 물론 앞으로 내가 닥칠지도 모르는 일들을 대비해 투자하는 보험의 성격도 국민들의 합의를 이끄는데 크게 작용하였을 것으로 보입니다. 그리고 현재의 장기요양보험에 후한 점수를 줄 수 있는 이유로, 국민건강보험공단의 장기요양을 운영하고 평가하는 직원들의 헌신적인 노력을 빼 놓을 수 없습니다. 저는 장기요양과 관련해 국민건강보험공단의 장기요양팀 직원을 방문하고 가끔 자문회의나 연구관련 회의를 하곤 하는데, 밤늦도록 야근을 하는 모습을 너무나도 흔히 보곤 합니다. 그리고 그들은 우리나라에서 장기요양보험을 새로이 도입하는데 주역이라는 자부심과 전문가적인 소양을 갖추고 있습니다. 또한 장기요양보험 인정대상 평가와 운영에 대해 부족하거나 불합리한 부분을 고치기 위해 무단히 노력하고 있습니다. 그러나 의사로서 몇 가지 짚고 넘어갈 것들도 있습니다. 우선 장기요양보험을 바라보는 의사들의 입장에서 보면 걱정스러운 부분이 있는 것도 사실입니다. 무엇보다도 장기요양보험 대상자 중의 일부가 의료시설에서 재활과 치료를 통해 기능과 질병의 상태가 좋아질 수 있는 분인데도 단순히 요양서비스만을 받음으로서 그 상태가 악화될 위험성이 있다는 걱정이 있습니다. 의사들은 장기요양보험 대상자를 선정할 때, 단순히 환자나 보호자의 의견만 들을 것이 아니라 의사의 의학적인 판단을 듣고 병의원에서 치료가 필요한 사람은 장기요양서비스가 아닌 의료시설로 가도록 해야 한다고 주장합니다.  장기요양보험을 신청하면 의사소견서를 받도록 되어 있으나, 최중증과 중등증의 일부의 경우는 병의원을 방문하기가 어렵다고 판단되어 의사소견서를 아예 받지 않도록 예외조항을 두고 있으며, 의사소견서를 받는 대상자의 경우도 요양서비스보다는 의료서비스 제공이 중요하다고 기술해도 이것이 반영되기는 어려운 현실입니다.     또한, 장기요양보험법 제1조(목적)를 보면,  ‘이 법은 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인등에게 제공하는 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여에 관한 사항을 규정하여....’로 되어 있습니다. 일본이나 독일의 경우는 ‘혼자서 생활하기 어려운 사람에게 기능 훈련을 통해 정상생활을 할 수 있도록 도우는 것’도 목적의 하나로 규정하여 재활훈련을 강조하는 것과는 다소 다르다고 보입니다. 즉, 요양시설 입소자라도 재활 및 기능훈련을 더 강화하여 이분들의 기능이 회복되고 정상생활을 할 수 있도록 도우려는 노력이 더욱 필요하며, 이에 대한 국가적 지원이 절실합니다.   국민건강보험공단 자료에 의하면 2008년 말까지 장기요양보험 서비스 대상자는 21만4480명으로 65세 이상 노인 510만9644명의 4.19%가 서비스 대상에 포함되었습니다. 앞으로 장기요양보험 서비스 대상자 수를 점차 증가하고 그 서비스도 개선해 나간다는 것으로 알고 있습니다. 아무쪼록 장기요양보험이 국민과 의료인 모두로부터 더 많은 사랑과 인정을 받는 보험이 되어주기를 바라면서 이글을 마치고자 합니다.